Das Wichtigste in Kürze
Das erwartet Sie hier
Welche Hilfsmittel die private Krankenversicherung erstattet, was der Unterschied zwischen einem geschlossenen und offenen Hilfsmittelkatalog ist und welche Gerichtsurteile es zur Erstattung von Hilfsmitteln in der privaten Krankenversicherung gibt.
Inhalt dieser SeiteWas sind Hilfsmittel in der privaten Krankenversicherung?
Hilfsmittel wie Sehhilfen oder Hörgeräte sind kostspielig. Beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung (PKV) sollte deswegen darauf geachtet werden, dass der Hilfsmittelkatalog des Versicherungstarifs zu den eigenen Bedürfnissen passt. Denn nur was im Vertrag aufgezählt ist, wird vom Versicherer übernommen.
Bei Hilfsmitteln in der privaten Krankenversicherung handelt es sich um Gegenstände, die durch ersetzende, unterstützende oder entlastende Wirkung den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Es können zudem auch technische Produkte sein, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika in den menschlichen Körper einzubringen – zum Beispiel bestimmte Spritzen, Inhalationsgeräte oder Applikationshilfen. Zu den Hilfsmitteln gehören unter anderem:
Anspruch auf Hilfsmittel
Es besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel, wenn diese bei der Verrichtung von Grundbedürfnissen unterstützen. Diese sind unter anderem die Ernährung, Körperpflege, der Besuch einer Regelschule bei schulpflichtigen Kindern oder die Berufsfähigkeit.
Kleine und große Hilfsmittel
In der Regel wird eine Unterteilung in kleine und große Hilfsmittel unternommen. Zu den kleinen Hilfsmitteln zählen zum Beispiel Sehhilfen, orthopädische Einlagen, Blutdruckmessgeräte oder Bandagen. Große Hilfsmittel sind hingegen Geräte wie Prothesen, bestimmte Lesegeräte oder Heimdialysegeräte. Zudem gibt es Hilfsmittel, die das Überleben absichern wie zum Beispiel Geräte zur künstlichen Ernährung, Beatmungsgeräte oder Atemüberwachungsmonitore.
Hilfsmittel leihen und mieten
Einige Hilfsmittel können sehr teuer sein wie beispielsweise Krankenfahrstühle oder Überwachungsmonitore für Säuglinge. Hier ist zu empfehlen, sich zunächst beim Versicherer über die Möglichkeiten der Kostenerstattung zu informieren. Bei nur vorübergehend benötigten Hilfsmitteln ermöglichen private Krankenversicherer unter Umständen das Ausleihen des Hilfsmittels. Ebenfalls kann ein Wartungsservice oder ein Reparaturdienst rund um die Uhr gestellt werden. Aber auch kleinere Hilfsmittel wie Gehhilfen können im Sanitätshandel gemietet und die Kosten dafür erstattet werden.
Folgende gelten nicht als Hilfsmittel
Nicht in den Bereich der Hilfsmittel fallen dagegen medizinische Dienstleistungen, der behindertengerechte Umbau einer Wohnung oder Gebrauchsgegenstände des alltäglichen Lebens wie beispielsweise Heizdecken oder Wärmflaschen. Laut Sozialgesetzbuch haben Patienten Anspruch auf ein Hilfsmittel, wenn dieses dazu beiträgt, körperliche oder soziale Grundbedürfnisse zu erfüllen.
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Wie werden Hilfsmittel in der privaten Krankenversicherung erstattet?
Die konkreten Regelungen zu Hilfsmitteln sind den jeweiligen Tarifbestimmungen des Anbieters der privaten Krankenversicherung zu entnehmen. Die Gesellschaften halten hierfür Kataloge bereit, welche die Höchstpreise und die Häufigkeit der Kostenerstattung beinhalten.
Ein Tarif mit einem offenen Hilfsmittelkatalog ist meist deutlich teurer als ein Tarif mit einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog, denn dem Versicherten stehen bei einem offenen weitaus mehr Hilfsmittel zur Verfügung. In der Regel ist es jedoch vorteilhaft, einen Tarif mit einem offenen Hilfsmittelkatalog zu wählen, selbst wenn bei Vertragsabschluss noch kein Bedarf besteht.
Übernahme von Hilfsmitteln ist tarifabhängig
Für Hilfsmittel besteht in der privaten Krankenversicherung keine amtliche Gebührenordnung wie etwa bei ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlungen. Zudem ist es vom Tarif abhängig, wie hoch die Anzahl der Hilfsmittel ist, die von der Versicherung bezahlt werden. Im Basistarif orientiert sich die Erstattung von Hilfsmitteln in der Regel an den Bestimmungen und dem Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Hier sollte auf die jeweilige Höchstgrenze geachtet werden.
Hilfsmittelverordnung durch Heilpraktiker
Ob die private Krankenversicherung Hilfsmittel erstattet, die durch einen Heilpraktiker verordnet wurden, richtet sich ebenfalls nach dem gewählten individuellen Tarif. Bei geschlossenen Hilfsmittelkatalogen wird eine Kostenübernahme, wenn überhaupt, nur in sehr engen Grenzen möglich sein.
Privat Versicherte, die Wert auf eine langfristige therapeutische Begleitung durch einen Heilpraktiker legen, sollten sich daher für einen entsprechenden Tarif und einen offenen Hilfsmittelkatalog entscheiden.
Auf Einschränkungen achten
In der Regel gibt es in einem PKV-Tarif Höchstgrenzen, bis zu denen eine Erstattung möglich ist. Außerdem gibt es bei den Hilfsmitteln häufig Beschränkungen, wie oft ein Gerät ersetzt wird. Hörgeräte werden beispielsweise nur alle fünf Jahre ersetzt. Der Umfang der Leistungen ist variabel, deshalb sollte auf Formulierungen wie zum Beispiel „Erstattung der Hilfsmittel in einfacher Ausführung“ geachtet werden. Denn durch diese Klausel wird der Umfang der Hilfsmittelzusage empfindlich eingeschränkt.
Geschlossener und offener Hilfsmittelkatalog
Geschlossener Hilfsmittelkatalog
Viele private Krankenversicherungen haben einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog, in dem alle erstattungsfähigen Hilfsmittel aufgezählt werden. Geschlossen ist er deshalb, weil außer den in dem Katalog aufgezählten Hilfsmitteln keine weiteren Hilfsmittel ersetzt werden.
Zu diesen Hilfsmitteln zählen meist unter anderem Brillen, Geh- und Stützapparate, Hörgeräte, künstliche Augen, elektronische Kehlköpfe oder Krankenfahrstühle bis 620 Euro.
Offener Hilfsmittelkatalog
Das Problem am geschlossenen Hilfsmittelkatalog: Innovationen im Hilfsmittelbereich und kostenintensive Geräte werden in der Regel nicht ersetzt, da sie im Katalog nicht vorgesehen sind.
Der sogenannte offene Hilfsmittelkatalog erstattet hingegen alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel. Während in einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog die bezahlten Hilfsmittel aufgeführt sind, werden im offenen Hilfsmittelkatalog keine konkreten Hilfsmittel genannt. In diesem könnte beispielsweise stehen: „Ersetzt werden Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von medizinisch notwendigen Hilfsmitteln, die von einem Arzt oder Heilpraktiker verordnet sind.“
Experten-Tipp: Wie sieht es aktuell um die Erstattung von Hilfsmitteln in der PKV aus?
„Wirklich geschlossene Hilfsmittelkataloge gibt es in der PKV nicht mehr, seitdem die PKV 2012/13 mit Einführung der Unisex-Tarife eine Qualitätsoffensive ausgerufen hat. Von der Definition her bietet also jede PKV mittlerweile einen offenen Hilfsmittelkatalog. Aber die Unterscheidung findet sich wieder mal im Kleingedruckten.
Welche Ausführungen der Hilfsmittel wird erstattet? Einfache Standardausführungen sind eventuell nicht High-End. Eventuell kommen noch Summenbeschränkungen bei bestimmten Hilfsmitteln hinzu. Oder schon die reine Formulierung, gekoppelt mit einer Summenbeschränkung, kann nachteilig für den Kunden sein. Ein Beispiel: Hörgeräte sind tatsächlich nur die Geräte, die ich in das Ohr setze. Hörhilfen umfassen dann alle Möglichkeiten im Bereich Akustik und somit zum Beispiel auch Cochlea Implantate (Gesamtkosten: 40.000 Euro). Wenn ich nun also als Versicherer Hörhilfen auf eine Summe begrenze, kann das nachteiliger für den Kunden sein, weil damit alles erfasst und somit begrenzt ist.“
Gerichtsurteile zu Hilfsmitteln in der privaten Krankenversicherung
Private Krankenversicherungen verweigern häufig die Kostenübernahme mit der Begründung, dass es sich bei dem Hilfsmittel um ein Luxusmodell handele. Wie etwa in einem Fall, der dem Landgericht Düsseldorf im November 2012 vorgetragen wurde.
Hier ging es um einen Multifunktionsrollstuhl mit Komfort-Sitzelementen, der einer Wachkomapatientin verordnet wurde. Die Versicherung verweigerte die Zahlung mit der Begründung, dass es sich um ein Luxusmodell handele, im Versicherungsvertrag jedoch vermerkt sei, dass lediglich Hilfsmittel in einfacher Ausführung von der Versicherung übernommen werden.
Urteil begünstigt Patienten
Das Gericht entschied jedoch zu Gunsten der Patientin. Dies wurde von den Richtern damit begründet, dass die Formulierung „in einfacher Ausführung“ zu unbestimmt sei. Es gehe aus dieser Formulierung nicht hervor, ob sie sich auf quantitative, qualitative oder rein monetäre Merkmale beziehe. Das heißt, die Klausel lässt offen, ob nur das schlichteste Hilfsmittel ersetzt wird, ob es eine bestimmte Preisbegrenzung bei dem Hilfsmittel gibt oder ob nur ein einziges Hilfsmittel von der Versicherung übernommen wird.
Bei Hilfsmitteln zählt die ärztliche Anordnung
Auch die Begründung, dass das Hilfsmittel medizinisch nicht notwendig sei, wies das Gericht ab. Denn, so die Begründung der Richter, es zählt lediglich, ob das Hilfsmittel ärztlich angeordnet sei. Nur in Bezug auf die ärztliche Heilbehandlung darf die PKV die medizinische Notwendigkeit prüfen, nicht aber in Bezug auf ärztlich angeordnete Hilfsmittel.
Fazit
Generell gilt: Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist eine langfristige Entscheidung. Ein späterer Wechsel zu einem anderen Anbieter ist für privat Versicherte aufgrund zwischenzeitlich aufgetretener Erkrankungen, aber auch wegen des Verlusts der Altersrückstellungen nicht oder nur noch schwer zu realisieren. Der Vertrag sollte daher auch im Hinblick auf die Hilfsmittel gut geprüft und mit den Angeboten anderer Versicherer verglichen werden. Hier spielen beispielsweise die folgenden Fragen eine Rolle:
Hilfsmittel und Tarifwechsel in der PKV
Sofern das Versicherungsunternehmen auch Tarife mit offenem Hilfsmittelkatalog im Programm hat, kann ein späterer Wechsel in einen solchen Tarif sinnvoll sein. Allerdings existieren für Versicherungsnehmer hierbei Hürden. Der Wechsel in einen Tarif, der gegenüber dem aktuellen Vertrag keine Mehrleistungen bietet, ist jederzeit ohne erneute Gesundheitsprüfung möglich. Bei einem leistungsstärkeren Tarif kann der Versicherer dagegen erneut Gesundheitsfragen stellen.
Aus inzwischen neu aufgetretenen Erkrankungen können Risikoaufschläge oder Leistungsausschlüsse resultieren. Ein Tarifwechsel sollte somit nicht erst aus einer akuten Notwendigkeit erfolgen. Was Sie alles bei einem Wechsel der PKV beachten müssen, lesen Sie hier:
Alle Informationen zum Wechsel der PKV
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