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Hilfsmittel in der PKV

Hilfsmittel in der PKV – Worauf man bei Vertragsabschluss achten sollte
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Hilfsmittel wie Sehhilfen oder Hörgeräte sind kostspielig. Beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung (PKV) sollte deswegen darauf geachtet werden, dass der Hilfsmittelkatalog des Versicherungtarifs zu den eigenen Bedürfnissen passt. Denn nur was im Vertrag aufgezählt ist, wird vom Versicherer übernommen.

In der Regel ist es vorteilhaft, einen Tarif mit offenem Hilfsmittelkatalog zu wählen, selbst wenn bei Vertragsabschluss noch kein Bedarf besteht. Denn eine private Krankenversicherung wird in der Regel für ein Leben abgeschlossen.

Übernahme von Hilfsmitteln ist tarifabhängig

Für Hilfsmittel besteht in der PKV keine amtliche Gebührenordnung wie etwa bei ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlungen. Zudem ist es vom Tarif abhängig, wie hoch die Anzahl der Hilfsmittel ist, die von der Krankenversicherung bezahlt wird.

Begriffsdefinition: Hilfsmittel

„Hilfsmittel sind Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um durch ersetzende, unterstützende oder entlastende Wirkung den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.“ Zu ihnen gehören:

  • Seh- und Hörhilfen (Brillen, Hörgeräte)
  • Körperersatzstücke (Prothesen)
  • orthopädische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe, Rollstühle)
  • Inkontinenz- und Stoma-Artikel
  • Andere Hilfsmittel

Hilfsmittel können auch technische Produkte sein, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika in den menschlichen Körper einzubringen (zum Beispiel bestimmte Spritzen, Inhalationsgeräte oder Applikationshilfen).
Quelle: G-BA

Kleine und große Hilfsmittel

In der Regel wird eine Unterteilung ins kleine und große Hilfsmittel unternommen. Zu den kleinen Hilfsmitteln zählen z. B. Sehhilfen, orthopädische Einlagen, Blutdruckessgeräte oder Bandagen. Große Hilfsmittel sind hingegen Geräte, wie Prothesen, bestimmte Lesegeräte oder Heimdialysegeräte. Zudem gibt es Hilfsmittel, die das Überleben absichern, wie z. B. Geräte zur künstlichen Ernährung, Heimdialysegeräte, Beatmungsgeräte oder Atemüberwachungsmonitore.


Wie werden Hilfsmittel in der PKV erstattet?

Die konkreten Regelungen zu den Hilfsmitteln sind den jeweiligen Tarifbestimmungen zu entnehmen. Die Gesellschaften halten hierfür Kataloge bereit, die die Höchstpreise und die Häufigkeit der Kostenerstattung beinhalten. Ein Tarif mit einem offenen Hilfsmittelkatalog ist in der Regel sehr viel teurer als ein Tarif mit einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog, denn dem Patienten stehen bei dem offenen weitaus mehr Hilfsmittel zur Verfügung.


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Geschlossener und offener Hilfsmittelkatalog

Geschlossener Hilfsmittelkatalog

Viele private Krankenversicherungen haben einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog, in dem alle erstattungsfähige Hilfsmittel aufgezählt werden. Geschlossen ist er deshalb, weil außer den in dem Katalog aufgezählten Hilfsmitteln keine weiteren Hilfsmittel ersetzt werden. Zu diesen Hilfsmitteln zählen meist unter anderem Brillen, Geh- und Stützapparate, Hörgeräte, künstliche Augen, elektronische Kehlköpfe oder Krankenfahrstühle bis 620 Euro.

Offener Hilfsmittelkatalog

Das Problem am geschlossenen Hilfsmittelkatalog: Innovationen im Hilfsmittel-Bereich und kostenintensive Geräte werden in der Regel nicht ersetzt, da sie im Katalog nicht vorgesehen sind. Der sogenannte offene Hilfsmittelkatalog erstattet hingegen alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel. Während in einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog die bezahlten Hilfsmittel aufgezählt sind, werden im offenen Hilfsmittelkatalog keine konkreten Hilfsmittel genannt. In einem offenen Hilfsmittelkatalog könnte beispielsweise stehen:

„Ersetzt werden Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von medizinisch notwendigen Hilfsmitteln, die von einem Arzt oder Heilpraktiker verordnet sind.“


Immer öfter Gerichtsurteile zu „Hilfsmitteln in einfacher Ausführung“

Private Krankenversicherungen verweigern häufig die Kostenübernahme mit der Begründung, dass es sich bei dem Hilfsmittel um ein „Luxusmodell“ handele. Wie etwa in einem Fall, der dem Landgericht Düsseldorf im November 2012 vorgetragen wurde. Hier ging es um einen Multifunktionsrollstuhl mit Komfort-Sitzelementen, der einer Wachkoma-Patientin verordnet wurde. Die Versicherung verweigerte die Zahlung mit der Begründung, dass es sich um ein Luxus-Modell handele, im Versicherungsvertrag jedoch vermerkt sei, dass lediglich Hilfsmittel in „einfacher Ausführung“ von der Versicherung übernommen werden.

Urteil begünstigt Patienten

Das Gericht entschied jedoch zu Gunsten des Patienten. Dies wurde von den Richtern damit begründet, dass die Formulierung „in einfacher Ausführung“ zu unbestimmt sei. Es gehe aus dieser Formulierung nicht hervor, ob sie sich auf quantitative, qualitative oder rein monetäre Merkmale beziehe. Das heißt, die Klausel lässt offen, ob nur das schlichteste Hilfsmittel ersetzt wird, ob es eine bestimmte Preisbegrenzung bei dem Hilfsmittel gibt oder ob nur ein einziges Hilfsmittel von der Versicherung übernommen wird.

Bei Hilfsmitteln zählt die ärztliche Anordnung

Auch die Begründung, dass das Hilfsmittel medizinisch nicht notwendig sei, wies das Gericht ab. Denn, so die Begründung der Richter, es zählt lediglich, ob das Hilfsmittel ärztlich angeordnet worden sei. Nur in Bezug auf die ärztliche Heilbehandlung darf die PKV die medizinische Notwendigkeit prüfen, nicht aber in Bezug auf ärztlich angeordnete Hilfsmittel (Quelle).

Achtung: Auf Einschränkungen achten

In der Regel gibt es in einem PKV-Tarif Höchstgrenzen, bis zu denen eine Erstattung möglich ist.
Außerdem gibt es bei den Hilfsmitteln häufig Beschränkungen, wie oft ein Gerät ersetzt wird. Hörgeräte werden beispielsweise nur alle 5 Jahre ersetzt. Der Umfang der Leistungen ist variabel, deshalb sollte auf Formulierungen, wie z. B. „Erstattungen der Hilfsmittel in einfacher Ausführung“ geachtet werden, denn durch diese Klausel wird der Umfang der Hilfsmittelzusage empfindlich eingeschränkt.

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