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Leistungen der privaten Krankenversicherung

Freie Leistungswahl in der privaten Krankenversicherung - was ist möglich?
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Das Wichtigste in Kürze

  • Im Gegensatz zur GKV lässt sich in der privaten Krankenversicherung der Leistungsumfang selbst bestimmen. Das Spektrum der Leistungen ist hierbei enorm.
  • Zu den wichtigsten Leistungen der privaten Krankenversicherung zählen das Krankentagegeld (für Selbständige), Leistungen für Zahnbehandlungen und Zahnersatz sowie umfangreiche ambulante und stationäre Leistungen, wie Chefarztbehandlung.
  • Der Umfang der Leistungen ist einer der Hauptfaktoren für die Kosten der PKV.
  • Neben der normalen Krankenvollversicherung müssen die PKV-Anbieter zusätzlich jeweils einen Standard-, einen Basis- und einen Notlagentarif anbieten.
  • Im Vergleich von privaten Krankenversicherungen sollten sowohl die Kosten als auch die Leistungen miteinbezogen werden.

Leistungen der privaten Krankenversicherung

Die wichtigsten Leistungen laut Stiftung Warentest:

  • Kostenübernahme des Arzthonorars bis zum 3,5-fachen Satz der Gebührenordnung
  • Übernahme von Zahnersatzleistungen von mindestens 65 Prozent
  • Übernahme von Zahnbehandlungskosten von mindestens 90 Prozent
  • Chefarztbehandlung und Unterbringung mindestens im Zweibettzimmer
  • Übernahme von Kosten für Vorsorgeuntersuchungen
  • Übernahme der Kosten für Hilfsmittel von mindestens 75 Prozent
  • Transportkosten zum Krankenhaus für Entfernungen von mindestens 100 Kilometern

Weitere Leistungen, die die PKV auf Wunsch übernimmt:

  • Ambulante Heilbehandlungen, wie Heilpraktiker oder Massagen
  • Stationäre Heilbehandlungen
  • Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit
  • Krankenhaustagegeld für Kinderbetreuung etc.
  • Auslandskrankenversicherung
  • Freie Arztwahl und die Möglichkeit zum Wechsel auf Wunsch
  • Freie Krankenhauswahl
  • Kostenübernahme für teure Medikamente
  • Operationen
  • Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer
  • Kurkosten
  • …und viele Weitere auf Anfrage

Leistungen der privaten Krankenversicherung

Ambulante Heilbehandlungen

Je nach vereinbarten Leistungsumfang steht es dem Versicherten in der privaten Krankenversicherung frei, seine Ärzte und Zahnärzte frei zu wählen. Auch bei einem medizinischen Kurzaufenthalt in einem Krankenhaus kann eine Chefarztbehandlung verlangt werden, wenn dies versichert ist. Nach dem Abschluss der Behandlung erhält der Versicherte eine Rechnung, die an den Sätzen der Gebührenordnung für Ärzte bemessen ist. Diese muss der Versicherte zunächst selbst bezahlen. Anschließend kann er die Rechnung bei seiner Krankenversicherung einreichen und erhält dann das Geld zurück.

Es gibt allerdings auch die Möglichkeit, die Rechnung vorerst unbezahlt zu lassen und sie direkt bei seinem Versicherer einzureichen. Dieser begleicht die Rechnung dann direkt. Auch bei der Erstattung von Medikamentenkosten kann so verfahren werden.

Experten-Tipp:

Privatkliniken sind nicht an die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gebunden

Die private Krankenversicherung leistet im Allgemeinen bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker usw. Besonders leistungsstarke Tarife übernehmen auch Kosten, die darüber hinausgehen. Ein solcher Fall tritt ein, wenn beispielsweise eine Behandlung in einer Privatklinik erfolgt. Privatkliniken sind nicht an die Gebührenordnung der Ärzte gebunden.

Arzthonorare und Gebührensätze

Ärzte und Zahnärzte rechnen in Deutschland nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) ab. Privatversicherte können wählen, ob sie nur den Regelsatz (2,3 fach), den Höchstsatz (3,5 fach) wie von Stiftung Warentest empfohlen oder Behandlungen über dem Höchstsatz absichern möchten.

Nicht empfehlenswert sind Tarife, die weniger als den Regelsatz erstatten, da Versicherte dann einen Teil der Kosten selbst tragen müssen.

Tarife, die mehr als den Höchstsatz erstatten sind nur dann nötig, wenn auch Behandlungen im Ausland oder in Spezialkliniken gedeckt werden sollen. Dies ist allerdings meist mit erheblichen Mehrkosten verbunden.

Arztwahl

Bei der privaten Krankenversicherung unterscheidet man Primärarzt- bzw. Hausaurzttarife und Tarife mit freier Arztwahl. Wer einen Primärarzttarif wählt, muss zuerst einen bestimmten Arzt aufsuchen und sich von diesem eine Überweisung ausstellen lassen. Sonst kann die Versicherung ihre Leistung kürzen.

Nur Tarife mit freier Arztwahl erlauben es, dass der Versicherte sich direkt an einen Facharzt wenden.


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Medikamente und andere Arznei- oder Hilfsmittel

Sofern es sich um anerkannte Mittel der Alternativmedizin handelt, werden in der Regel alle Medikamente und Arzneimittel von der privaten Krankenversicherung erstattet. Sollte man einen Tarif gewählt haben, in dem auch zusätzliche Leistungen übernommen werden, können auch Kosten für Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Prothesen, Rollstühle, orthopädische Schuhe, Einlagen, und auch lebenserhaltende Geräte erstattet werden. Eine Zuzahlung ist dann, wie in der gesetzlichen Krankenversicherung üblich, nicht mehr nötig. Auch hier werden die Kosten meist erst vom Versicherten getragen und nach Einreichung der Rechnung bei der PKV von dieser erstattet (siehe auch Leistungsbeispiel: Augenlasern gegen Fehlsichtigkeit).

Kosten für Medikamente

In Bezug auf Medikamente und Heilmittel sind Tarife empfehlenswert, die keine Beschränkungen bei den Erstattungen vorsehen. Auch auf versteckte Selbstbehalte sollte man achten.

Hilfsmittel

Der Bereich Hilfsmittel umfasst verschiedenste Gegenstände, die der Lebenserhaltung dienen oder auch eine Erleichterung des Lebens z. B. bei Einschränkungen ermöglichen.

Hilfsmittel sind z. B.:

  • Prothesen
  • Beatmungsgeräte
  • Rollstühle
  • Gehhilfen
  • Blindenhunde
  • Sehhilfen
  • künstliche Kehlköpfe

Da man sich im Bedarfsfall qualitativ hochwertige Hilfsmittel wünscht, sollten Sie hier besonders auf Erstattungsgrenzen und eventuelle Einschränkungen achten. Hochwertige Tarife bieten offene Hilfsmittelkataloge an. Bei geschlossenen Hilfsmittelkatalogen werden nur die Hilfsmittel erstattet, die dort aufgeführt sind. Diese Lösung ist nicht empfehlenswert, da auch zukünftige Neuerungen nicht übernommen werden.

Lassen Sie sich beraten

Wenn Sie Hilfe bei der Suche nach einem passenden Tarif benötigen, wenden Sie sich gern an unsere Versicherungsfachleute. Sie sind spezialisiert auf die private Krankenversicherung und unterstützen Sie bei allen Fragen rund um die Leistungen der PKV.

Sie erreichen uns von Montag bis Freitag von 9 bis 18 Uhr unter der Telefonnummer 030-120 82 82 8. Die Beratung ist für Sie kostenfrei und unverbindlich.

Heilmittel

Im Bereich Heilmittel sollten mindestens Logopädie, Podologie sowie Physio- und Ergotherapie versichert sein. Außerdem sollten Sie darauf achten, dass die Therapien sowohl von Ärzten als auch von Therapeuten durchgeführt werden dürfen.


Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie

Entsprechend der im Vertrag geregelten Gebührensätze erstattet die PKV alle anfallenden Kosten für Zahnbehandlungen. Dazu zählen auch hochwertige Füllmaterialien aus Keramik oder Gold.

Leistungen für Zahnersatzmaßnahmen werden je nach Tarif in vereinbarter Höhe erstattet. Hierzu können auch Untersuchungen bei einem Kieferorthopäden zählen. Die Ersatzleistungen sollten bei 80 bis 100 Prozent liegen. Um auf Nummer sicher zu gehen, bis zu welcher Höhe oder bis zu welchen festgelegten Höchstbeträgen die private Krankenversicherung die Kosten übernimmt, ist es sinnvoll vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan bei der Krankenversicherung einzureichen, um die finale Erstattungshöhe zu erfahren.

Beim Vergleich von privaten Krankenversicherungen sollten Sie auf die sog. Zahnstaffel achten. Damit begrenzen Versicherer ihre Leistungen in den ersten Jahren nach Vertragsschluss auf bestimmte Höchstbeträge. Die Zahnstaffel sollte nicht für Leistungen gelten, die unfallbedingt notwendig werden.

Zahnzusatzversicherung für gesetzliche Versicherte

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung können die zahnmedizinischen Leistungen ihrer Krankenkasse durch eine private Zahnzusatzversicherung erweitern und so auf das Niveau einer privaten Krankenversicherung anheben.

Stationäre Behandlung

Bei der stationären Behandlung hat der Versicherte ebenfalls die freie Wahl wie groß der Leistungsumfang sein soll. Für medizinische Versorgungen sollten Versicherte das Krankenhaus frei wählen können, sodass man sich bei bestimmten Erkrankungen direkt an eine Spezial- oder Privatklinik wenden kann. Vor Ort wird dann ein Behandlungsvertrag geschlossen, sodass die vertraglich vereinbarten Wahlleistungen in Kraft treten können. Darunter fallen auch die Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer und die Betreuung durch leitende Ärzte oder den Chefarzt.

Auf Meldefristen achten!

Achten Sie darauf das in den Versicherungsbedingungen keine Meldefrist verankert ist. Anderenfalls kann die Versicherung Leistungen kürzen, wenn Sie Ihren Krankenhausaufenthalt nicht innerhalb der Frist melden.

Leistungen im Ausland

Privat Versicherte sind bei Urlaubsreisen ins Ausland meist gut abgesichert. Trotzdem sollten auch sie nochmal einen Blick in die Versicherungsbedingungen werfen und die Leistungen ihrer PKV im Ausland prüfen. Besonders wichtig ist z. B. der Rücktransport.

Vor allem, wenn man eine längere Zeit im Ausland unterwegs ist, sollte man den Versicherungsschutz prüfen. Denn dieser ist meist zeitlich begrenzt. Auch bei Reisen in bestimmte Länder können Einschränkungen verankert sein. In diesem Fall empfiehlt sich der Abschluss einer gesonderten Auslandsreisekrankenversicherung. Als weitere Möglichkeit kommt eventuell ein Tarifwechsel in Frage kommen.

Leistungen während der Schwangerschaft

Im Mutterschutzgesetz ist vorgeschrieben, dass schwangere Frauen einen Anspruch auf bestimmte Vorsorgeuntersuchungen haben. Die PKV übernimmt sämtliche Behandlungskosten. Während die gesetzliche Krankenkasse ihre Leistungen für Schwangere in den letzten Jahren deutlich reduziert und die Eigenbeteiligung erhöht hat, übernimmt die PKV alle in der Schwangerschaft notwendigen Leistungen und teilweise auch die Zahlung für Zusatzleistungen, wie z. B. Ultraschalluntersuchungen.

Ist das Kind auf der Welt, kann es in die private Krankenversicherung aufgenommen werden, wenn der höher verdienende Elternteil ebenfalls Mitglied in der privaten Krankenversicherung ist. Nach der Geburt haben die Eltern zwei Monate Zeit, den Nachwuchs beim privaten Krankenversicherer im gleichen Tarif anzumelden. Der Versicherer ist verpflichtet, das Kind anzunehmen und zwar ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeit – wenn der Tarif im Leistungsumfang dem des versicherten Elternteils entspricht.


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Leistungsvorteile der PKV gegenüber der GKV

Private KrankenversicherungGesetzliche Krankenversicherung
KostenerstattungDie Versicherten gehen i. d. R. in Vorleistung und reichen anschließend die Rechnungen bei ihrer Versicherung ein. Kosten werden je nach Vertragsbedingungen erstattet.Die Abrechnung erfolgt über die elektronische Gesundheitskarte.
ArztwahlFreie ArztwahlNur Ärzte mit Kassenzulassung
LeistungsgarantieLeistungen werden vertraglich vereinbart und können dementsprechend nicht gekürzt werden. Davon ausgenommen sind Basis- und Standardtarife. Diese entsprechen im Leistungsumfang der GKV.Leistungen können gekürzt werden, wenn die Kosten im Gesundheitswesen steigen.
ArzneimittelArzneimittelkosten werden je nach Tarif ganz oder teilweise übernommen.Kosten werden nur für verschreibungspflichtige Medikamente übernommen. Außerdem wird eine Zuzahlung fällig.
KrankenhauswahlFreie KrankenhauswahlEs muss die Klinik genutzt werden, die am nächsten ist.

Nachteil: Leistungsausschlüsse und Beitragszuschläge

Die private Krankenkasse darf, im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung, den Versicherten von Leistungen ausschließen oder höhere Beiträge verlangen, wenn dieser beispielsweise Vorerkrankungen hat. So können einzelne gesundheitliche Risiken vom Versicherungsschutz ausgenommen werden. Bei Vertragsabschluss wird in dem Fall festgelegt, welche Krankheitsbilder nicht oder nur mit einem Risikozuschlag versichert werden.

Eine dieser Varianten anzunehmen, ist für Menschen mit Vorerkrankungen manchmal die einzige Möglichkeit von der gewünschten Versicherung aufgenommen zu werden. Auch wenn dies erstmal wenig verlockend klingt, sollte man sich auf keinen Fall dazu hinreißen lassen, bestehende Vorerkrankungen zu verschweigen.


Besondere Tarife in der privaten Krankenversicherung

Neben der normalen privaten Krankenvollversicherung müssen die Anbieter von privaten Krankenversicherungen drei weitere Tarife anbieten, die jeweils bestimmten Kundengruppen offen stehen bzw. den Verlust der Absicherung bei Zahlungsverzug verhindern sollen.

Der Standardtarif der PKV

Der Standardtarif steht langjährigen Kunden der PKV zur Verfügung, die bereits vor dem 1. Januar 2009 in einem entsprechenden Tarif versichert waren. Es handelt sich hierbei um einen Sozialtarif, der in etwa dem Leistungsniveau der GKV entspricht.

Der Zahlbeitrag ist auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt und liegt 2019 bei 662,48 Euro.

Der Standardtarif steht Versicherten offen, wenn sie eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:

  • Mindestens 65 Jahre: Einkommensunabhängig
  • Mindestens 55 Jahre: Einkommen, dass die Beitragsbemessungsgrenze der GKV (2019: 54.450 EUR) nicht übersteigt
  • Jünger als 55 Jahre: Wenn der Versicherte eine Rente oder eine Pension bezieht oder beantragt hat und sein gesamtes Einkommen die Beitragsbemessungsgrenze der GKV (2019: 54.450 EUR) nicht übersteigt.

Der Standardtarif kann im Alter eine Möglichkeit sein, den Beitrag zu reduzieren. Wenn Sie aufgrund zu hoher Beiträge einen Tarifwechsel wünschen, sollten Sie prüfen, ob ein Wechsel in den Standardtarif möglich ist.

Basistarif

Der Basistarif ist ebenfalls ein Sozialtarif der PKV und auch hier entsprechen die Leistungen in etwa denen der GKV. Der Beitrag ist auf den Höchstbeitrag der GKV inkl. durchschnittlichem Zusatzbeitrag gedeckelt (2019: 703,32 Euro).

Versicherte, die bereits vor dem 31.12.2008 in der PKV versichert waren, können nur unter folgenden Bedingungen in den Basistarif wechseln:

  • Nach dem 55. Geburtstag oder
  • Bei Bezug einer Rente bzw. Pension oder
  • Bei Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialrechts

Versicherte, die nach dem 31.12.2008 den Vertrag mit der PKV abgeschlossen haben, können jederzeit in den Basistarif wechseln.

Notlagentarif

Werden die Beiträge trotz Mahnungen nicht bezahlt, tritt der Notlagentarif in Kraft.

Die erste Mahnung erfolgt nach zwei Monaten. Die zweite Mahnung nach weiteren zwei Monaten. Schuldet der Versicherte dem Versicherer danach noch immer mindestens einen Monatsbeitrag, wird die PKV des Versicherten ruhend gestellt. Während des Ruhens des Vertrages ist der Versicherte über den Notlagentarif versichert. Dieser bietet nur einen stark eingeschränkten Versicherungsschutz für akute Kranken- und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

Erst wenn alle rückständigen Beiträge inkl. Säumniszuschläge bezahlt wurden, erfolgt die Weiterversicherung im Ursprungstarif.


Die private Krankenversicherung im Vergleich

Für die Auswahl einer passenden privaten Krankenversicherung empfiehlt sich ein Vergleich. Dieser kann über unterschiedliche Wege durchgeführt werden. Dabei sollte man jedoch weder ausschließlich auf die Leistungen bzw. die Kosten der privaten Krankenversicherung achten. Denn erst das optimale Verhältnis von Leistungen und angemessenen Kosten macht eine sehr gute PKV aus.

Private Krankenversicherungen, die beste Konditionen bieten, können über unabhängige Testergebnisse ermittelt werden. Allerdings sollten Sie dabei beachten, dass Testinstitute wie Stiftung Warentest für solche Tests mit Modellkunden arbeiten, die nicht unbedingt mit Ihren Gegebenheiten übereinstimmen. Trotzdem bieten Tests zur PKV eine gute Möglichkeit, sich einen Überblick über verfügbare Tarife zu verschaffen.

Nutzen Sie unser Beratungsangebot

Besser als der Vergleich über Testergebnisse ist die persönliche Beratung. Unsere Versicherungsfachleute sind auf die private Krankenversicherung spezialisiert und können Sie daher individuell beraten und passende Angebote für Sie erstellen.

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