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Was tun, wenn die PKV nicht zahlt?

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Was tun, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt

Die Bezahlung der medizinischen Leistungen bei Patienten der privaten Krankenversicherung (PKV) wird nicht zwischen dem behandelnden Arzt und der Krankenkasse geregelt, sondern zunächst zwischen Arzt und Patient. Dieser holt sich das Geld anschließend von seiner Krankenversicherung wieder. Was aber tun, wenn die PKV nicht zahlt?

Leistungen im Vorhinein prüfen

Viele Probleme mit der Bezahlung der medizinischen Leistungen in der privaten Krankenversicherung entstehen daraus, dass der Versicherte nicht weiß, welche Leistungen seine Versicherung abdeckt. Mit einem Blick in die Vertragsbedingungen sollte das aber leicht zu klären sein. Im Zweifelsfall sollte vor Beginn der Behandlung der Versicherer kontaktiert werden. Denn wenn sich der Versicherte erst im Nachhinein informiert, kann es passieren, dass er die gesamten Kosten alleine tragen muss.

Häufiger Streitpunkt sind in diesem Zusammenhang beispielsweise Behandlungen durch alternative Heilmethoden. Denn hier ist es oft schwer, eine medizinische Notwendigkeit festzustellen. Auch bei den Kosten für eine Reha, für Krankentagegeld oder Zahnersatz kommt es häufig zu Meinungsverschiedenheiten in Bezug auf die Kostenerstattung.


Zahlung nur bei medizinischer Notwendigkeit

Oft verweist die Krankenkasse bei ihrer Zahlungsablehnung auf eine fehlende „medizinische Notwendigkeit“. Mit dieser Formulierung sind laut dem PKV-Verband folgende Merkmale gemeint

  1. Es muss eine Krankheit vorliegen.
  2. Die diagnostischen Maßnahmen müssen objektiv geeignet sein, die Krankheit zu erkennen bzw. Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
  3. Die daraus abgeleiteten therapeutischen Maßnahmen müssen geeignet sein, wahrscheinlich zu einer Heilung oder Linderung der Krankheit zu führen oder aber ihre Verschlimmerung zu verhindern. Die Behandlung muss also zur Erkrankung passen, und sie muss von der Fachwelt als erfolgversprechend angesehen sein. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt. Aber auch neue, innovative Ansätze können diese Bedingung erfüllen.

Rechnung muss korrekt sein

Damit die Krankenversicherung die Kosten erstatten kann, muss die Abrechnung korrekt sein. Nicht nur inhaltlich, auch formal muss die Abrechnung stimmen. Sie muss den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte entsprechen. Und darauf sollte auch der Versicherte achten, denn wenn sich hierbei Fehler einschleichen, kann die PKV die Zahlung ablehnen. Der PKV-Verband bietet Versicherten eine spezielle Software an, mit denen die Rechnungen auf ihre Korrektheit geprüft werden können.


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Stiftung Warentest zeigt die häufigsten Streitpunkte bei Zahlungsverweigerung

In einer nichtrepräsentativen Onlineumfrage hat Stiftung Warentest rund 3.000 Leser zu dem Thema Leistungsverweigerung in der privaten Krankenversicherung befragt. Dabei stellte sich heraus, dass Probleme bei der Leistungserstattung am häufigsten durch die folgenden drei Ursachen entstehen:

  • Besteht eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung?
  • Sind Kosten und Umfang der Leistung angemessen?
  • Sind die Leistungen im Versicherungsvertrag integriert? Wenn ja: In welchem Umfang?

Neben der medizinischen Notwendigkeit, die in der Umfrage mit 22,4 Prozent als häufigster Grund für Streitigkeiten genannt wurden, sind auch Unstimmigkeiten über die Höhe der von der Versicherung zu zahlenden Leistungen ein häufiger Streitpunkt. Wenn der Versicherer belegen kann, dass die Kosten für die medizinische Behandlung nicht angemessen sind, kann er diese auf eine angemessene Höhe kürzen. Dafür muss er jedoch belegen, dass bei der Behandlung zumindest teilweise keine medizinische Notwendigkeit vorgeherrscht hat.

Checkliste: Möglichkeiten des Versicherten bei Leistungsverweigerung durch die PKV

  • Prüfung der Rechnung auf formale Korrektheit
  • Bedingungswerk der abgeschlossenen Versicherung prüfen
  • Schriftliche Beschwerde bei der Versicherung einreichen und Frist zur Antwort setzen
  • Anfrage der Versicherung an den Arzt weiterleiten
  • PKV-Ombudsmann kontaktieren

Beschwerde beim Ombudsmann einreichen

Wenn die Meinungsverschiedenheiten über die Höhe der zu zahlenden Leistungen für eine medizinische Behandlung nicht aufzulösen sind, kann der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung weiterhelfen. Allerdings muss sich das PKV-Unternehmen, bei dem der Patient versichert ist, dem Ombudsverfahren angeschlossen haben. Eine Liste der teilnehmenden Versicherer gibt es hier.

Das Ombudsverfahren ist für den Versicherten kostenlos, lediglich eigene Kosten für Porto oder Telefon muss der Versicherte übernehmen. Bevor sich der Versicherte an die Ombudsstelle wendet, sollte er allerdings seiner Versicherung die Möglichkeit geben, zu der Meinungsverschiedenheit Stellung zu beziehen.


Fazit und Tipps, wenn die PKV nicht zahlen will

Wenn die Versicherung die Zahlung der Arztrechnung (teilweise) verweigert, kann es sich für den Versicherten durchaus lohnen, dies zu prüfen und Beschwerde einzulegen. Oft hilft es auch, sich mit den Rückfragen des Versicherers an den behandelnden Arzt zu wenden. Das kann sich auch im Vorhinein lohnen: Wenn eine kostspielige Behandlung ansteht, kann der Patient den Arzt über seine Erfahrungen mit der Kostenerstattung durch die Kasse befragen. Auf die formale Richtigkeit kann der Versicherte die Rechnung durch eine spezielle Software des PKV-Verbands selbst prüfen. Und zu guter Letzt hat er noch die Möglichkeit, sich an den PKV-Ombudsmann zu wenden.

Kontaktdaten PKV-Ombudsmann

Anschrift
OMBUDSMANN
Private Kranken- und Pflegeversicherung
Postfach 06 02 22
10052 Berlin

Telefon
0800 2 55 04 44

E-Mail
ombudsmann@pkv-ombudsmann.de

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